疾病概述

• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAHS）影响18%的法国成年人口，增加心血管事件和事故风险，影响生活质量
• 特征为睡眠中因气道阻塞导致气流中断或减少

治疗现状

一般措施

• 控制超重和肥胖等风险因素

特定措施

• 持续气道正压通气（CPAP）：一线用于症状严重或中度且有日间症状、事故风险或高心肺风险患者
• 下颌前移装置（MAD）：一线用于中度OSAHS且无重大日间影响或心肺风险患者，CPAP不耐受或拒绝时二线使用
• 手术：对成人OSAHS解剖因素的治疗作用有限，保留用于严格选择的病例

舌下神经刺激（HNS）原理

• 仅在易导致呼吸暂停的脆弱阶段进行治疗，不改变气道结构
• 增强舌肌前伸，对抗气道内闭合压力，保持睡眠时气道开放
• 需与呼吸周期精细同步，确保呼气末气道稳定

可用设备

Inspire Medical IV

• 适应症：非肥胖（BMI < 32 kg/m²）、中度至重度OSAHS（AHI 15 - 50/h）、CPAP或MAD治疗失败或有禁忌证患者
• 植入组件：电极、压力传感器和脉冲发生器
• 植入过程：右侧植入，全身麻醉，简化为2个切口
• 激活和调整：植入约1个月后激活，逐步调整，2 - 4个月进行多导睡眠图治疗调整
• 随访：建议定期年度随访，可能进行多导睡眠图客观控制

未在法国上市的设备

• LivaNova Aura6000：基于连续舌下神经刺激，无需呼吸传感器，植入后可次日开始刺激，4 - 6周确定最佳参数
• Genio device：连续双侧舌下神经刺激，置于颏下，DISE排除同心圆腭帆塌陷患者，需每日更换贴片并充电

临床研究结果

各系统研究

• Inspire系统：多项研究显示AHI、ODI和嗜睡症状改善，长期效果稳定
• LivaNova系统：12个月AHI降低，两项随机对照试验正在进行
• Nyxoah Genio系统：可行性研究显示6个月AHI降低

荟萃分析

• 2024年两项荟萃分析显示Inspire系统疗效显著，6 - 12个月成功率高，长期效果稳定，但存在选择偏倚
• 缺乏睡眠模式、心血管风险、血压和缺氧变化数据，无推荐滴定方案和长期刺激水平进展数据

不良反应

• 植入相关：出血/血肿、神经损伤、感染等
• 使用相关：刺激不适、舌部损伤、萎缩或肥大等
• 与MAD和CPAP相比，HNS不良反应通常不严重，不影响治疗依从性

舌下神经刺激在阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAHS）治疗策略中的作用

• 非一线治疗
  • 适用患者：中重度OSAHS（AHI ≥ 15且≥ 3项夜间或白天症状），不耐受持续气道正压通气（CPAP）且口腔矫治器（MAD）禁忌或无效者
  • 决策树：图5给出决策树
• CPAP情况
  • 禁忌证：少见
  • 治疗放弃率：基于法国国家健康数据系统（SNDS）研究，48%患者3年内放弃治疗，年轻合并症患者及女性风险高
  • 3年撤药影响：与继续治疗者相比，撤药与额外死亡、高血压和心力衰竭相关
  • 提高依从性方法：纠正副作用、治疗教育和远程随访
• MAD情况
  • 适用情况：并非所有OSAHS患者都适用
  • 禁忌证比例：牙科或颞下颌关节禁忌证比例34%
  • 亚治疗反应率：滴定结束时，以AHI较诊断值降低至少50%定义，亚治疗反应率35%
• 医疗经济学
  • HNS成本：植入成本（法国国家健康保险代码，ADLA 187）367.97欧元，含发生器、电极和遥控器的整个装置成本21469.27欧元，还需加上咨询、植入住院、药物诱导睡眠内镜检查（DISE）和滴定多导睡眠图费用
  • CPAP成本：2025年3月27日，有远程随访且依从性好的患者每周14.80欧元
  • MAD成本：定制装置459欧元，每3年更换一次，还需加上牙科咨询、模型制作和定期多导睡眠图监测疗效费用
  • 卫生当局态度：法国卫生当局每年仅批准少量装置（目前400个），但需权衡未治疗OSAHS的成本（中风和冠心病住院、中风后残疾和依赖）

舌下神经刺激的适用条件

• 成功预测因素：年龄、女性、低AHI和低BMI
• 评估团队：由耳鼻喉科和睡眠医学专家组成的经验丰富的多学科团队
• 中心先决条件
  • 耳鼻喉科和麻醉团队：有HNS植入经验，24小时值班或随叫随到，有DISE操作和解读经验
  • 麻醉团队：有OSAHS患者术后管理经验
  • 睡眠医学团队：有OSAHS（CPAP和MAD）及合并症（超重、失眠、不宁腿综合征、周期性肢体运动）诊断和治疗经验，包括合格技术人员进行HNS激活、设置和随访
  • 多学科睡眠团队：负责随访，包括长期随访
• 患者评估阶段
  • 信息告知：向患者告知基本原理、方式、预期获益和风险
  • 资格标准
    • 治疗尝试：之前有良好的CPAP和MAD治疗尝试，或MAD禁忌
    • OSAHS程度：中重度OSAHS，AHI < 50/h，非单纯体位性，中枢事件 ≤ 25%
    • 睡眠障碍：无相关未控制的睡眠障碍影响HNS获益，需近期（< 6个月）多导睡眠图检查
    • 肥胖情况：患者无严重肥胖（BMI < 32 kg/m²），告知体重增加会影响HNS疗效（BMI每增加1 kg/m²，成功概率降低10%）
    • 合并症：无心血管合并症（近期中风、不稳定冠心病、心力衰竭）或呼吸合并症（慢性阻塞性肺疾病或严重哮喘、肥胖相关肺泡低通气）导致围手术期并发症风险
  • 治疗前耳鼻喉科检查
    • 解剖异常：无软腭或扁桃体障碍或其他可能影响疗效的异常
    • 手术史：前3个月无软腭手术
    • DISE结果：经验丰富团队进行和解读的DISE显示软腭无完全同心性塌陷

展望

• 优势：法国国家健康保险覆盖，是患者的一大进步
• 未知因素：长期耐受性和疗效、与CPAP和MAD的长期成本比较（初始费用高但根据登记数据耐受性和依从性好）、电池实际寿命、必要时更换探头的可能性、法国可用装置数量
• 成本趋势：部分装置未纳入国家健康保险，长期成本有望下降，实现优化个性化治疗
• 改进方向：提高可及性、耐受性和疗效，如延长电池寿命、患者及应用人工智能更好地使刺激程序适应睡眠时间和模式

结论

• 治疗地位：舌下神经刺激应成为成人OSAHS整体管理的手段之一
• 注意事项：植入式设备，需关注耐受性和电池寿命
• 保险情况：法国国家健康保险覆盖是重大进步，需遵守适应证和非适应证
• 疗效数据：中期耐受性和疗效的荟萃分析令人放心，但长期数据和AHI以外参数的数据较少
• 心血管影响：睡眠呼吸暂停的全身心血管影响似乎存在
• 团队要求：刺激治疗需要多学科团队，不仅要掌握手术技术，还要进行设备设置和随访
• 随访内容：需要睡眠质量、生活质量和耐受性问卷以及多导睡眠图检查